当ダイエットマネジメントにお越しいただき、誠にありがとうございます。当プログラムでは開始前に身体評価を実施しています。確実で安全なダイエットを実践して頂きたいと思っておりますので、ご協力お願いします。お申込み後、下記フォームをお送りします。フォームの記入・送信後、料金振込を確認次第、身体分析を行い、ダイエットマネジメント開始となります。

【身長】　　cm

【体重】　　kg（例：52.2ｋｇ）

【体脂肪率】　　％（測れる場合）

【現在までの運動歴】　　　　

(例：小学校～中学校までバスケ)

【現在の運動頻度】　　　　　

(例：週２回バドミントン)

【食品アレルギー等】　　　　

(アレルギーがある方は必須)

【現病・既往歴】　　　　　　　

(現在罹患している病気・疾患、過去に罹患した疾患等の記載※ケガ等も含む。例：糖尿病、ねんざ、骨折etc)

※女性のみ記入※

【妊娠の有無・経験】

【月経周期】

(月経不順等も含む)